引言支气管扩张症是伴气道扩张和支气管壁增厚的慢性咳嗽和每日咳黏痰的综合征。多种疾病与支气管扩张的发生有关，但均需存在感染性损害且通常也需存在引流受损、气道阻塞和/或宿主防御缺陷。
在非囊性纤维化(cysticfibrosis,CF)支气管扩张症的广泛病因中，仅少数可经直接治疗改善，如某些免疫缺陷、非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacterial,NTM)感染、变应性支气管肺曲霉病。而支气管扩张症的治疗旨在控制感染、减轻炎症和改善支气管清洁状况[1,2]。手术切除受累区域可能对特定患者有用。
治疗基础疾病对于支气管扩张的多数病因，治疗基础疾病是不可能的，因为支气管扩张是既往损伤或感染(如重症肺炎)引起瘢痕的表现，或是持续性分泌物清除障碍(如原发性纤毛功能障碍)的结果，而该问题无特异性治疗。然而，某些疾病是可控制的，以防导致进一步瘢痕形成。
如下疾病的特异性治疗可预防支气管扩张的进展：
●虽然NTM感染可能是支气管扩张症患者的机会性感染，但也可能是支气管扩张的原发病因。NTM感染通常需进行治疗，以免发生进一步肺损伤。
●某些原发性免疫缺陷可通过静脉内或皮下注射从人混合血浆中提纯的免疫球蛋白进行治疗，分别称为静脉用免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin,IVIG)和皮下注射免疫球蛋白(subcutaneousimmunoglobulin,SCIG)。
●治疗吞咽困难引起的反复误吸或重度胃食管反流(gastroesophagealreflux,GER)伴误吸可能有助于预防支气管扩张的进展。
●在变应性支气管肺曲霉病中，中央支气管扩张是机体对气道曲霉菌定植产生炎症反应导致的，应使用糖皮质激素和抗真菌剂进行治疗。
●治疗风湿性或其他炎性基础疾病(例如类风湿关节炎、炎症性肠病和结节病)有望阻止支气管扩张的进展，但尚未得到证实。
●对于气管支气管巨大症引起症状性支气管扩张的患者，放置支架或进行气管支气管成形术以维持气道通畅和改善分泌物清除可能有益。
急性加重的治疗支气管扩张症患者的细菌病原体和炎症负担较高。抗生素治疗可减少细菌负荷及气道和全身炎症介质[1]。应根据症状变化(而不是任何特定的实验室检查特征)判断患者是否急性发作。咳痰增多、痰液黏性增加、颜色加深通常预示急性细菌感染，感染可能伴乏力、呼吸急促、胸膜炎性胸痛或咯血。患者通常无发热、寒战等全身性症状[3]。在给予抗生素前，应收集痰液进行革兰染色和培养。对于存在呼吸窘迫或全身性症状的患者，应进行胸片检查以排除气胸或肺炎的可能性。痰弹性酶是一种新的候选生物标志物，可能预示疾病加重且与抗生素治疗效果有关[4]。
病毒感染也可能促进支气管扩张症急性加重。一项为期1年的研究纳入了例支气管扩张症患者，与稳定状态相比，急性加重期取鼻咽拭子和痰标本进行PCR检测更常检出呼吸道病毒序列，包括冠状病毒、鼻病毒和流感病毒[5]。此外，与病毒阴性状态相比，炎症标志物更常与病毒阳性状态有关。由于病毒与临床表现无关联，病毒的影响尚不明确。
支气管扩张症患者的定植菌群与慢性支气管炎患者稍不同。在支气管扩张症中，常分离出的病原体包括流感嗜血杆菌(Haemophilusinfluenzae)、卡他莫拉菌(Moraxellacatarrhalis)、金黄色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)、铜绿假单胞菌(Pseudomonasaeruginosa，尤其是黏液型)，肺炎链球菌(Streptococcuspneumoniae)不那么常见[6,7]。之前的抗生素疗程越多，感染耐药菌的可能性越高。如果检出铜绿假单胞菌(尤其是患者之前进行过若干疗程抗假单胞菌药物治疗)，经常需静脉内使用抗生素。
口服抗生素治疗—多数不发热、临床情况稳定的支气管扩张症急性加重患者可进行口服抗生素治疗。支气管扩张症急性加重的初始口服抗生素选择通常根据既往痰细菌学检查结果、既往方案的成功或失败史，以及患者是否对抗菌药过敏。
●无痰培养结果─对于无痰培养信息的患者，氟喹诺酮类药物(如左氧氟沙星、莫西沙星)是合理的广谱治疗方案。
●痰培养生长出敏感菌–对于痰培养未见β-内酰胺酶阳性流感嗜血杆菌或假单胞菌(Pseudomonas)的患者，根据上述典型的定植状况，合理的初始抗生素选择包括阿莫西林(mg，一日3次)或大环内酯类。也可选择其他抗菌谱相似的抗生素。可根据治疗效果及痰培养和敏感性结果调整初始抗生素的选择。
●痰培养生长出β-内酰胺酶阳性细菌─如果存在卡他莫拉菌(Moraxellacatarrhalis)或产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌，可选择的抗生素包括阿莫西林-克拉维酸、第二或第三代头孢菌素、阿奇霉素或克拉霉素、多西环素或氟喹诺酮类[8]。
●痰培养生长出敏感型假单胞菌–应充分重视痰液铜绿假单胞菌的毒力。痰液检出铜绿假单胞菌提示死亡、病情加重和住院事件增多[9-11]。如果已知患者的气道感染假单胞菌属，初始抗生素选择取决于分离出的病原体对抗菌药物的敏感性。如果已知病原体对喹诺酮类无耐药，通常选择环丙沙星(-mg，一日2次)[8]。
由于铜绿假单胞菌往往出现耐药性，而可供使用的口服药有限，目前已有研究对在口服环丙沙星的基础上加用吸入型妥布霉素溶液(tobramycinsolution,TS)的效果进行了评估。一项多中心试验将53例已知感染铜绿假单胞菌的支气管扩张症加重的患者随机分为环丙沙星加吸入型TS组或环丙沙星加安慰剂组，治疗持续2周[12]。与单用环丙沙星相比，环丙沙星加吸入型TS未改善临床结局，但该组患者痰液中假单胞菌的密度明显降低。吸入型TS加环丙沙星组的哮鸣更多。
根据目前的资料，不能推荐吸入型抗生素气雾剂(如TS)单用或联合环丙沙星治疗支气管扩张症加重。一些雾化抗生素可能有助于预防病情加重。
●疗程─最佳疗程尚不明确。根据临床经验，倾向于对首次或少数几次病情加重的患者进行10-14日疗程的治疗[13,14]。年发布的欧洲呼吸学会(EuropeanRespiratorySociety,ERS)指南根据专家共识建议抗生素疗程为14日，但该指南指出尚未与更短和更长疗程直接进行比较[2]。如果患者的初始抗生素治疗失败或短期内症状反复发作，应根据痰培养和敏感性结果选择抗生素。
静脉内治疗
●痰培养生长出耐药型假单胞菌–常用于治疗耐药型假单胞菌的非喹诺酮类抗生素需静脉内给予。
●住院–对于具有如下特征的病情加重的患者，初始应选择住院治疗：呼吸频率增加至大于等于每分钟25次、低血压、体温大于等于38℃、低氧血症(脉搏血氧饱和度＜92%)或口服抗生素后无改善(且无家庭静脉内治疗的条件)[8]。与门诊治疗一样，在开始使用抗生素前，应收集痰标本进行细菌学培养。发热大于等于38℃或有呼吸窘迫证据的患者应进行血培养。
如果患者由于已知气道感染对口服喹诺酮类耐药的假单胞菌(而非病情严重)而入院开始静脉内抗生素治疗，初始抗生素选择应根据培养的敏感性结果和患者对抗生素的过敏史。
如果无痰培养结果，应按当地抗生素耐药现状和近期抗生素治疗效果经验性选择抗生素。例如，如果患者口服喹诺酮类无效，在等待最新培养结果的过程中，应使用覆盖耐药型假单胞菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的抗生素。
对于单一还是双联(如β-内酰胺类加氨基糖苷类)抗生素方案更适合治疗铜绿假单胞菌引起的支气管扩张症急性发作，目前尚存争议[8]。一篇meta分析汇总了在CF患者中评价该问题的研究，未确定哪种治疗更好[15]。我们通常使用单一药物，例如抗假单胞菌的青霉素、头孢他啶或氨曲南，除非患者病情危急而考虑可能存在早期假单胞菌肺炎。在后一种情况下，我们通常加入另一药物，如氟喹诺酮类、氨基糖苷类。氨基糖苷类不应单独使用。
抗生素气雾剂单独使用或与静脉内治疗联用均无作用。
使用氨基糖苷类抗生素需仔细控制剂量和严密监测，以免肾毒性或耳毒性。
●疗程和方案调整–一旦患者的病情已稳定且已获得初始培养结果，抗生素方案可采用最有效/毒性最低的方案。对于感染耐药菌(如，铜绿假单胞菌)或需静脉用抗生素的患者，首选14日疗程[8]。
●清理气道–如下所述，住院治疗应
