为保障规范下的糖尿病精准个体化远程管理，《中国糖尿病远程管理专家共识》在第二届国家远程医疗中心糖尿病互联网联盟(国糖联盟)论坛上发布。
《中国糖尿病远程管理专家共识》由国家远程医疗与互联网医学中心糖尿病学专家委员会专家编写。
国家远程医疗与互联网医学中心糖尿病学专家委员会主任委员、国糖联盟召集人、医院内分泌科主任张波强调，糖尿病远程管理最重要的是安全规范，以及在此基础上的精准个体化。该共识整合糖尿病领域最先进的诊疗理念，针对糖尿病远程管理的人员机构准入要求、数据及法规安全、质控、数字化设备、生活方式管理及药物治疗管理提出精准的推荐意见。如果在此基础上，进一步制定相关的行业标准，势必有力推动我国糖尿病互联网+医疗事业的快速发展。
据介绍，该共识的制定与发布对规范我国糖尿病互联网医疗行业，提高糖尿病整体管理水平，减少糖尿病患者的并发症及合并症有着较大的推动作用。
成立于年6月的国糖联盟作为国内最大的糖尿病互联网专病医联体一直致力于推动分级诊疗下的远程会诊、远程查房、远程培训及远程扶贫项目。国糖联盟近期将依托国家远程医疗与互联网医学中心诊疗平台，服务于全国广大患者。
以下推荐内容摘录自「医院学报」年第34卷第6期《中国糖尿病远程管理专家共识（版）》。
远程管理是远程医疗的一部分，主要是指利用现代信息和通讯技术，使医护人员能够对患者生活方式和药物治疗进行干预和给予指导，帮助患者控制和管理病情，从而实现远距离医疗服务的管理模式。
糖尿病患者远程管理的适合场景
推荐1：实施远程管理的医疗机构应获得国家慢性疾病远程管理中心和相关卫生部门认证及接受相应的质控监管，具有远程管理相关资质。医疗行为必须符合相关法律法规。
推荐2：实施远程管理的团队应包括但不限于相关专业执业医师、具有资质认证的糖尿病教育护士、营养师、远程管理者等。
推荐3：利用远程管理系统，对糖尿病患者进行综合评估、定期监测，推进糖尿病及其并发症早期筛查与风险预警。
推荐4：利用远程管理系统，对糖尿病患者进行健康教育、个体化可视化饮食、运动指导，以及效果评估。
推荐5：利用远程管理系统，对糖尿病患者进行随访包括血糖、血压、血脂以及并发症管理。
推荐6：利用远程管理系统，对糖尿病患者进行线上复诊。
糖尿病患者远程管理的适合人群
推荐7：能与远程管理人员互动、接受个性化管理并签署知情同意书的糖尿病患者，都可以利用网络平台接受远程管理。
推荐8：最适合接受远程管理的糖尿病人群为2型糖尿病（T2DM）患者。
推荐9：存在精神疾病、认知功能障碍和糖尿病急性并发症的患者，不应接受远程管理。
糖尿病患者远程管理中数据采集及评估
推荐10：建议初次就诊时线下综合评估，线上诊疗目前只针对随诊患者。
推荐11：复诊时电子病历系统可以确认患者的身份，采集完整信息。电子病历规范，数据安全，隐私得以保护。
推荐12：医师可以通过视频完成部分查体内容、如糖尿病足皮损，皮肤溃疡；步态、面部病变的对称性检查；胰岛素注射部位皮肤异常；甲状腺肿大等。
推荐13：采集并分析患者自我血糖监测（SMBG）或动态血糖监测结果。
推荐14：高血糖时建议查尿酮体，特别是1型糖尿病患者。
推荐15：准备复诊时需要用的检查，如HbA1C、尿A/C等。
推荐16：出现下述情况时转为线下就诊或急诊，详见下图。
教育与行为管理
推荐17：糖尿病远程教育需充分发挥远程的优势，降低远程管理的风险，遵循以患者为中心、共享决策。
糖尿病远程教育的优势对于患者及整个社会的益处是显而易见的，但是在糖尿病远程教育的记录保存、数据安全、隐私保护、收费和支付、风险管理等方面还缺少一些证据，建议借助多方资源建立更规范和全面的远程糖尿病教育体系。
饮食管理
推荐18：应对所有糖尿病患者进行饮食管理并贯穿始终。
推荐19：糖尿病患者进行饮食管理前应进行必要的营养状况的评估。应遵循个体化、科学性、安全性的原则，为糖尿病患者制定饮食处方。
推荐20：使用经过临床试验证实有效的应用程序管理饮食。
糖尿病患者进行远程饮食管理前要进行营养状况的评估，包括进行个体化营养评估、诊断、制定相应营养干预计划，设定合理的营养治疗目标，调整总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，并尽可能满足个体饮食喜好。
另外，可应用智能终端进行饮食活动跟踪、定时提醒。定期进行线下代谢评估、身体素质评估、身体形态指标评估、线上生活质量评估、自我管理行为改变的评估。饮食计划应循序渐进，适时调整。
运动康复管理
推荐21：应对所有排除运动禁忌证的糖尿病患者进行运动康复管理并贯穿始终。
推荐22：糖尿病患者进行运动康复前应进行必要的运动前评估。应遵循个体化、科学性、安全性的原则，为糖尿病患者制定运动处方。
推荐23：应为特殊糖尿病人群提供运动康复管理建议。
推荐24：使用经过临床试验证实有效的智能化应用程序管理运动。
T2DM的降糖治疗
推荐25：糖尿病药物治疗遵循个体化原则，药物选择应基于患者的临床特征和患者的意愿。
推荐26：人工智能可以辅助但不能代替医生进行线上诊疗。
推荐27：对所有患者进行低血糖和相应处理方法的教育。
推荐28：线上诊疗避免一次性大幅度调整治疗方案。所有口服降糖药/注射制剂剂量调整必须逐步进行。
推荐29：对纳入远程管理的糖尿病患者首先评估：
（1）是否合并动脉粥硬化性心血管疾病或高危心血管风险因素（≥55岁伴有下述情况之一：冠状动脉、颈动脉或下肢动脉狭窄50%，或左心室肥厚）；
（2）是否为低血糖高风险人群；
（3）是否合并心力衰竭，特别是射血分数降低性心力衰竭；
（4）是否合并慢性肾脏病；
（5）是否迫切需要减重。
推荐30：对于合并ASCVD或高危的糖尿病患者，建议钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、胰高糖素样肽1受体激动剂单用或联合应用。
推荐31：对于卒中，司美格鲁肽和度拉糖肽可能有保护作用；二级预防吡格列酮可能有保护作用。
推荐32：T2DM合并HF人群，只要没有禁忌证均应首选SGLT2i。
推荐33
2DM合并CKD人群，只要没有禁忌证首选SGLT2i。
推荐34：T2DM合并低血糖高风险人群，优先选择不增加低血糖风险的药物单独或联合使用，如二甲双胍、二肽基肽酶4抑制剂(DPP-4i)、a-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮、SGLT2i或GLP-1RA。
推荐35：T2DM合并肥胖，迫切需减重人群，应在二甲双胍基础上优先联合GLP-1RA或SGLT2i。
推荐36：基础胰岛素控制空腹血糖，与口服药联用，低血糖风险较其他胰岛素治疗方案小，更适合线上管理。
推荐37：医生认为需要转换胰岛素治医院就诊。
推荐38：告知患者所用降糖药物的常见副作用S1。
药物治疗是糖尿病远程管理的关键内容。
合理规范使用降糖药物需根据患者的病情特点、年龄、病程、并发症、药物不良反应等因素实施分层管理，选择合理的控糖方案。
选择降糖药物时，应遵循个体化治疗的原则，需要综合评估患者合并症及并发症情况、低血糖风险、对体重的影响、不良反应风险、治疗费用、患者意愿等因素。远程管理推荐药物时，优先循证医学证据重组、医保覆盖、安全性好，兼顾易获得性及经济负担，为方便临床工作操作，每类药物推荐1~2种，如下图：
随着社会经济的发展，人们对预防保健、慢性病护理、老年护理等方面需求日益增加，需要建立支持连续性护理的机制与体制，以满足医疗、护理服务的需求。基于互联网的远程医疗干预和健康管理比传统的医患面对面模式有更多优势：
第一，医生通过远程管理平台可以查看患者的血糖监测数据动态变化和患者的自我管理情况，及时调整治疗方案和行为干预措施。通过对患者的动态监测和及时提醒，提高服药依从性，患者更加注重健康的生活方式，从而获得更好的疗效。
第二，通过远程管理平台，医患交流更为便捷，持续性、个性化、高效的专业指导更能满足患者的健康需求。
第三，远程管理平台还可作为便捷有效的健康教育设备和信息传播媒介，极大地改善了健康教育的效果，这对提高糖尿病患者自我健康管理能力具有重要的促进作用。
第四，医生可以通过远程管理平台对患者的依从性起到更好的监督提醒作用，从而提高患者依从性，而良好的依从性是巩固糖尿病治疗效果的重要保证。
糖尿病远程管理模式作为一种以患者为中心、连续性的健康管理模式，支持医患之间进行有效互动，可促使糖尿病患者形成良好的生活方式，提升自我管理行为，改善血糖水平，有利于预防糖尿病并发症的发生。
目前，我国远程医疗的实施仍处于起步阶段。针对2型糖尿病远程医疗综合管理模式仍存在许多问题。糖尿病等慢性病的主要患病人群是老年人，而当下互联网的主要应用人群是年轻人群，老年人使用互联网较少，相关知识相对薄弱，相关操作也不熟练，因此需要一种更加容易接受的远程医疗系统来帮助糖尿病患者进行综合管理和自我管理。
