糖友防肾病，要靠筛查
中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员
医院内分泌代谢科主任医师刘建英
糖尿病肾病是最主要的糖尿病并发症之一，已逐渐成为我国慢性肾脏病发生、发展的主要病因。根据一项荟萃分析的结果，我国2型糖尿病患者的糖尿病肾病患病率为21.8%，且我国住院的慢性肾脏病患者中，糖尿病相关慢性肾脏病比例亦逐渐升高。
在大部分发达国家，糖尿病肾病是导致终末期肾病的最常见病因。研究显示，全球终末期肾病患者中合并糖尿病的比例已从年的19.0%增至年的29.7%，而在我国目前是仅次于肾小球疾病的第二大病因。
此外，糖尿病合并肾脏疾病显著增加糖尿病患者的心血管疾病及其相关死亡风险，并且心血管疾病是糖尿病肾病患者死亡的首要原因。
糖友出现尿蛋白阳性，需警惕糖尿病肾脏病变
目前，糖尿病肾病通常是根据持续存在的白蛋白尿和（或）肾小球滤过率下降、同时排除其他原因引起的慢性肾脏病变而做出的临床诊断。在明确糖尿病作为肾损害的病因并排除其他原因引起慢性肾脏病变的情况下，至少具备下列一项者可诊断为糖尿病肾病：
1.排除干扰因素的情况下，在3~6个月的3次检测中至少2次尿白蛋白肌酐比值≥30毫克/克或24小时尿蛋白排泄率≥30毫克/24小时。
2.肾小球滤过率＜60毫升/每分持续3个月以上。
3.肾活检符合糖尿病肾病的病理改变。
对于尚未发生糖尿病肾病的患者应特别注意危险因素的管理，以预防糖尿病肾病的发生。常见的危险因素包括：高血糖、高血压、肥胖，尤其是腹型肥胖；肾*物质，比如一些药物如非甾体类抗炎药，某些中草药如马兜铃酸、木通等；吸烟。而对于出现白蛋白尿或肾小球滤过率下降的糖尿病肾病患者应开始早期综合治疗，目的是延缓肾脏疾病进展，降低患者心血管疾病风险；对于进展至终末期肾病的糖尿病肾病患者要开始肾脏替代如血液透析治疗。
糖尿病肾病通过综合治疗有助延缓病情发展
糖尿病肾病的综合治疗主要包括改变不良生活方式、医学营养治疗、控制血糖、控制血压、纠正血脂异常等。
改变不良生活方式
戒烟、控制体重、适当运动等。糖尿病肾病患者建议每周进行至少分钟的运动（如每周5天，每次30分钟），上述生活方式的改变均可预防和延缓糖尿病肾病的发生发展。
营养治疗
建议糖尿病肾病患者每天总能量摄入为25~30千卡/千克，其中碳水化合物供能占50%~65%，蛋白质供能占15%~20%。高蛋白饮食可加重肾小球高灌注、高压力，糖尿病肾病患者应避免高蛋白饮食，以延缓糖尿病肾病的进展。对于未透析的成人患者，建议每日蛋白质摄入量为0.8克/千克；已进行血液透析的成人患者，推荐每日1.0~1.2克/千克蛋白质摄入以避免低血糖发生，同时减少糖异生。此外，患者还应限制钠盐的摄入，每日氯化钠摄入量应少于6克，尤其是伴有高血压和水肿的患者。
控制血糖
良好的血糖控制能延缓糖尿病肾病的发生发展。糖尿病肾病患者的血糖控制目标需结合患者年龄、糖尿病病程、预期寿命、低血糖风险、合并症和并发症等进行个体化制订；推荐目标值糖化血红蛋白＜7.0%；对于有多种合并症或低血糖风险高的患者，糖化血红蛋白可在较高的目标值＜7.5%或＜8.0%。在降糖药物的选择方面，应考虑多种因素，包括降糖药物的肾脏保护作用、心血管保护作用、患者的肾功能情况、药物的低血糖风险、其他并发症以及患者的经济状况及其偏好等，并依据其肾功能情况调整降糖药物的使用剂量。近些年来，一些大型的临床研究显示，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）以及胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）均具有降糖之外的肾脏保护作用，同时还具有心血管保护作用，因此推荐对于2型糖尿病合并慢性肾脏病的患者优先选用。
控制血压
高血压是慢性肾病发生、发展的重要危险因素，合理控制血压能明显延缓糖尿病肾病的发生发展，推荐糖尿病肾病患者（特别是伴有白蛋白尿）血压控制目标为＜/80毫米汞柱。在降压药物的选择方面对糖尿病伴高血压且尿白蛋白肌酐比值＞毫克/克或肾小球滤过率＜60毫升/每分的患者，强烈推荐血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物的治疗。这两类药物不仅可以控制血压，还可以降低尿蛋白，延缓肾功能进展，提供心血管的保护作用。
纠正血脂异常
合理的血脂控制有助于降低糖尿病肾病非透析患者的心血管疾病及死亡风险，减少肾脏不良事件。首选他汀类药物控制血脂水平。
其他新型在研的药物
目前有一些新兴治疗药物正在探索中，包括内皮素受体拮抗剂、脂氧素、抗晚期糖基化终产物药物、抗肾脏纤维化药物等。
糖尿病患者每年应做一次肾脏病变筛查
1型糖尿病患者一般5年后才会发生糖尿病肾病，2型糖尿病患者在诊断时即可伴有糖尿病肾病。因此建议诊断5年以上的1型糖尿病患者以及2型糖尿病患者在诊断时即应进行肾脏病变的筛查，以后每年应至少筛查1次。而糖尿病肾病患者一经确诊，需联合慢性肾脏病分期和白蛋白尿分期评估糖尿病肾病的进展风险及后期的复查频率。
糖尿病肾病患者除常规定期复查血糖、糖化血红蛋白等指标外，还应监测：尿蛋白情况（如尿白蛋白肌酐比值、尿白蛋白排泄速率）、血肌酐（计算肾小球滤过率）、血钾水平；其他监测指标包括血、尿β2-微球蛋白、尿素氮、核素肾图等。3~4期的患者需密切随访慢性肾脏病相关的代谢紊乱，如钙磷代谢、维生素D、血红蛋白、碳酸氢盐、甲状旁腺激素等。
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