"回风落景。散乱东墙疏竹影。满坐清微。入袖寒泉不湿衣。梦回酒醒。百尺飞澜鸣碧井。雪洒冰麾。散落佳人白玉肌。"
上次与大家分享了凝血因子及其作用途径，这次来分享BLOOD上与抗凝和抗血栓相关内容，与诸君共勉。
我们先来看作者给出的两个案例：
Case1
患者，男，45岁，大泌乳素瘤切除术后3天被诊断为深静脉血栓（DVT）。患者既往有高胆固醇血症、心肌梗死病史4年，曾接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）并植入2个药物洗脱支架。术前用药包括他汀类药物、b受体阻滞剂、小剂量阿司匹林和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。患者自觉右腿疼痛肿胀加重，超声显示近端DVT延伸至股静脉远端。
Case2
患者，女，41岁，被诊断为“无诱因的低风险性肺栓塞（PE）”。既往史包括：1型糖尿病并发糖网，慢性肾脏病（eGFR=55ml/min)和高血压。用药史包括胰岛素、他汀类药物、CCB、ACEI和噻嗪类利尿剂。
今天我们主要不是分析病例，而是引出出凝血相关的内容进行复习。分析病例前，我们先看看血栓形成的危险分层/绝对和相对禁忌症：
简单翻译第一栏ESC如下：
绝对禁忌症
1、既往有因出血或无明显诱因引起的中风；
2、6月前有缺血性卒中；
3、中枢神经系统肿瘤；
4、3月前有重大创伤、手术或头部受伤
5、易出血体质；
6、活动性出血。
相对禁忌症
1、6月前有短暂性脑缺血发作（TIA）；
2、口服抗凝药；
3、妊娠或产后1周；
4、有不可压迫的穿刺部位；
5、难治性高血压（收缩压mmHg）；
6、进展性肝疾病；
7、感染性心内膜炎；
8、活动性消化性溃疡。
仔细一看，发现与心梗溶栓禁忌症有点类似：
文中作者给出了评估和管理VTE患者出血风险的实用方法
1、诊断时：
排除抗凝治疗的绝对禁忌症；
2、出院时
选择最佳药物类别和最佳药物剂量；
3、治疗3个月时
通过权衡出血风险（使用经过验证的风险评分）与复发性静脉血栓栓塞的风险来确定最佳的抗凝持续时间；确定长期抗凝治疗的最佳剂量（考虑降低出血风险较高的患者的剂量）
4、随访
定期评估药物耐受性和依从性；
确定并确定可改变的出血危险因素；
评估合适的持续抗凝治疗（经验证的出血风险评分的纵向评估）。
我们来看看这两例如何处理
Case1
针对该患者，我们确定1个可改变的出血危险因素--使用阿司匹林，以及1个不可改变的危险因素--近期的手术。因为手术已经过去了3天，所以抗凝治疗并不是绝对禁忌的，因此开始使用每日两次的抗凝LMWH治疗，阿司匹林停用。
我们最初并未开具直接口服抗凝药（DOAC）处方，因为阿哌沙班和利伐沙班分别需要1周和3周的初始起始剂量，比正常剂量高50％至％，并且以患者的标准剂量服用，与LMWH相比可能增加出血风险。3天后，该患者流鼻血，使用氨甲环酸和止血鼻塞治疗。将下一次给药减少至预防剂量。出血后24小时重新开始全剂量抗凝治疗，不再发生出血并发症。
出院后，他的血压和血红蛋白水平正常。他被换成直接口服Xa抑制剂并出院。由于患者复发风险低，3个月后停止抗凝治疗，并重新开始使用阿司匹林。值得注意的是，与安慰剂相比，阿司匹林已被证明与复发性VTE风险降低有关，但这与诱发VTE的患者无关。
Case2
该患者可能首选apixaban和rivaroxaban，但是直接Xa因子抑制剂与月经异常出血的风险较高有关。达比加群可能与肾功能不全的风险较低有关，因此必须在开始前短暂服用。
该患者有2个潜在的可改变的出血危险因素，即高血压和肾功能不全。在与患者讨论了月经异常出血的风险后，开始了口服Xa抑制剂的治疗，出院后一周首次就诊，复查肾功能、血压等。门诊血压为/85，因此增加了钙通道阻滞剂的剂量。6周后，患者月经过多，并有明显的贫血。在确认肾功能稳定后，她被改用达比加群毫克，每天两次。
随访3个月，月经恢复正常，肾功能稳定，高血压得到很好的控制，贫血也得到了缓解。根据血栓出血评分，患者被认为出血的风险很低，并与患者讨论了她目前发生大出血的风险很低。患者明确表示倾向于继续抗凝治疗，以最大限度地降低复发的风险。
下面我们简单看看有关的抗凝药物
肝素类
一、普通肝素
作用靶点：具有相似的抗Xa和IIa凝血因子的活性。
用法：深部皮下注射/静脉注射/静脉滴注/预防性治疗。
注意：应用时需监测凝血时间与APTT（约为正常值32-43秒的1-2倍），同时也需监测血小板，预防肝素引起的血小板减少症（HIT），肝素过量使用鱼精蛋白解救。
二、低分子肝素（LMWH）
依诺肝素钠（克赛）/那屈肝素钙
作用靶点：具有较高的抗Xa因子活性和较低的抗IIa（凝血酶）。不延长出血时间。不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。
用法用量：用于血液透析体外循环时为血管内给药。根据体重给药，建议IU/kg/次，皮下注射每日1～2次。
代谢：主要经肝脏代谢，肾脏原型清除约10%，总的肾脏清除率为用药量的40%。
注意
1.使用该药无需监测APTT。
2.对于有严重CKD患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率30ml/min)，因为普通肝素不经肾脏代谢。
3．大量皮下注射本品可导致出血并发症，缓慢静注鱼精蛋白可中和以上症状（1mg鱼精可中和1mg本品产生的抗凝作用），但鱼精不能完全中和本品的抗Xa活性（60%）。
三、维生素K拮抗剂
华法林
作用靶点：凝血因子II、VII、IX、X，蛋白S和蛋白C。
为双香豆素类重中效抗凝剂，抑制肝细胞凝血因子合成，降低凝血酶诱导的血小板聚集反应，从而具有抗凝和抗血小板聚集的作用。
用法用量：
1.理论上华法林起始剂量平均为每天5mg，治疗4-5天后INR≥2.0。2.根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后2-7天出现抗凝疗效。
适应症：
需长期抗凝的；
治疗血栓栓塞性疾病；
术后或创伤后的静脉血栓形成，可作为心梗的辅助用药；
曾有血栓栓塞病及有术后血栓并发症危险者，可预防性给药。
注意事项：
华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内。
妊娠期使用本品可导致“胎儿华法林综合征”，发生率5%-30%，表现为骨骺分离、鼻发育不全、视神经萎缩、智力迟钝、各内脏器官畸形等。妊娠早期3个月及妊娠后期3个月禁用本品。
四、凝血酶抑制剂
达比加群酯
作用靶点：IIa
达比加群酯为小分子前体药物，无任何药理学活性。口服后在血浆和肝脏由酯酶催化水解转化为达比加群（强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂）。具有抑制凝血和凝血酶诱导的血小板聚集。
用法用量：成人的推荐剂量为每日口服mg，即每次1粒mg的胶囊，每日两次。存在出血风险、老年患者（＞80岁）、中度肾功能损害肌酐清除率（30-50ml/min)考虑治疗剂量为每日mg，即每次1粒mg的胶囊，每日两次。
适应症：
预防成人非瓣膜性房颤患者的卒中和全身性栓塞：
LVEF40%；
年龄≥75岁，或年龄≥65岁且存在：糖尿病/冠心病/高血压
伴有心衰，NYHA分级≥2级；
五、凝血因子Xa抑制剂
1、磺达肝葵钠
作用靶点：
人工合成的、活化因子X选择性抑制剂。通过选择性结合于ATIII，增强了ATIII对因子Xa原来的中和活性。磺达肝葵钠不能灭活凝血酶，对血小板无作用。
用法用量：不需根据体重调整，推荐剂量为2.5mg每日一次
适应症：
预防静脉血栓栓塞事件（进行重大骨科手术等患者）；
无指征进行PCI的不稳定型心绞痛UA/NSTEMI的治疗；
使用溶栓或初始不接受其它形式再灌注治疗的STEMI的治疗。
注意事项：磺达肝葵钠不能完全抑制Xa，又无法灭活已形成IIa。因此不能抑制接触性血栓，所以PCI术中不使用磺达肝葵钠预防接触性血栓，仍使用普通肝素。
2、阿派沙班/利伐沙班
作用：强效、口服有效的可逆、直接、高选择性Xa因子活性位点抑制剂，抗血栓活性不依赖于抗凝血酶3。对血小板聚集无直接影响，但可间接抑制凝血酶诱导的血小板聚集。
适应症：预防DVT形成与复发；肺栓塞；预防肺栓塞复发等。
直接Xa因子抑制剂具有较高的异常月经出血风险，应随访检测。
关于华法林与新型口服抗凝药孰优孰劣，我们看看丁香园上
天普洛安战友的有料回答：参考资料：
部分内容来源于丁香园及用药助手。
关于低分子肝素、普通肝素的具体用法，可参考以下文章：普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝有何不同？